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Historia Clínica
Exploración Física
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Es la búsqueda intencionada de la sintomatología en cada sistema.

Orden cefalo caudal o como te acomode pero siguiendo un orden.

Siempre presentarse ante el paciente y explicarle lo que se le va a realizar.

Exploración Física
-Inspección
- Palpación
- Signos vitales
o FC: 60-80
o F. Ventilatoria: 12-18
o Tensión Arterial: 120/89 mm/Hg
o Temperatura 37.2º

 
Inspección
- Sexo
- Edad aparente: acorde o no acorde con la cronológica
- Facies: agónica, álgica (de dolor), Parkinsoniana, sin facies características
- Actitud: Postura. Libremente escogida, instintiva, forzada, sedentación, en bipedestación, decúbito, dorsal, lateral supino
- Integridad: integro/no integro
- Constitución:
o Endomorfico: obeso
o Mesomorfico: normal
o Ectomorfico: delgado
- Conformación: Bien o mal conformado, a expensas de…,
- Coloración e hidratación
o Poliglobulia: exceso e glóbulos rojos, coloración roja
- Movimientos anormales: corea (mov largos), atetosis, temblor, asterixis (en px con insuficiencia hapática), etc
- Marcha: normal, atáxica (incordinado), claudicante (arrastran un pie en HTA), espástica(esclerosis múltiple) parkinsoniana, etc
- Esfera psíquica:
o Orientación: en tiempo, persona y espacio
o Conciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, compatoso
o Cooperados /No cooperador : Al hablar con el médico en el interrogatorio
Palpación
- Manual /bimanual
- Superficial
- Media
- Profunda
Percusión
- Directa
- En resorte
- Digito – Digital
o Debe ser suave de igual intensidad
o Mate en hígado y bazo
- Timpánico: se obtiene sobre estómago e intestino
- Mate: en órganos sin aire
- Submate: en pulmones
Auscultación
o El sonido resultante caria dependiendo de la densidad de los órganos
EXPLORACION DE LA CABEZA O CRANEO
• Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
• Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo
• Perímetro craneano (en niños)
• Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
• Frente: tamaño, simetría de pliegues
• Arco periorbitario
• Cejas
• Párpados: parpadeo, simetría
• Pestañas
• Ojos:
Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
Conjuntiva ocular y palpebral, Escleras, Iris, Pupila, Córnea, Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
EXPLORACION VISUAL
ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS
Quirúrgicos
Traumáticos
Alergias
Diabetes/hipertensión
AGUDEZA VISUAL
• Significa cuanto ve mi paciente
• Tabla de Snelle
• Presvicia: vista cansada
• Agudeza y capacidad visual
• El numero de arriba siempre va a ser 20 y lo de abajo es lo que va a variar
• Ojo miope: alguien que ve mal de lejos y ve muy bien de cerca
• Ojo hipermetrope:
• Presbicia→ vista cansada, el px aleja las cosas, de cerca no ve nada
• Lente de contacto: desde los 3 años si son responsables
• Blandos
• Rigidos
• Defecto Pupilar aferente en un ojo hace miosis y en el otro el fotomotor.
• Estrabismo
• Todo estrabismo en niños requiere de tratamiento inmediato porque en los primeros años se esta desarrollando la vista.
• Se tiene que operar ya.
• Parálisis en el III par
• - IIIPar motor ocular común
• un ojo con pupila dilatada el otro puede hacer todos los movs y el afectado tiene ptosis y solo funciona el externo.
• Parálisis VI Par
• El ojo ve hacia dentro y no puede ver hacia fuera
• Causas diabetes e hipertensión
• Paralsis IV
• El px ve doble
• Lo rota hacia abajo y hacia adentro por la posición del músculo
• Tiene un ojo arriba y abajo
• Todo lo demás es aparentemente normal
• Te das cuenta porque pone la cabeza de lado
• Segmento anterior
• Conjuntivitis
• Bacterianas→ bilaterales, secreciones, ojo rojo generalizado. cloranfenicol
• Virales→ ojos muy rojo solo uno y a los pocos días se contagia el otro ojo
• Alérgicas→ ojos rojos, comezón (ampollas) para esto no sirve cloranfenicol
• Ojo seco
• Tienen fotofobia
• El ojo se descama y los nervios duelen porque están expuestos
• TX gotas
• Diabetes
• Primera causa de ceguera en México
• Tipo 1 y tipo 2 → todos van a tener problemas
• Glucosa→ se pega a la hemoglobina disminuye la cantidad de oxigeno en el transporte
• Da ulceras cornéales
• Fondo de ojo normal, entre naranja y amarillento bordes bien definidos, macula un poco mas obscura cargada d conos y bastones
• Retinopatía diabética: pálida esta sufriendo por oxigeno y hay vasos reventados , los sangrados cicatrizan se contraen causan coágulos y se mueren las células.
• TX control metabólico y quemar esas cicatrices
• Degeneración macular
• →ceguera
• hay seca : noble
• húmeda
• TX no fumar, protección solar y antioxidantes
EXPLORACION FISICA DEL OIDO
Pabellón auricular→ ver que este bien implantado
Conformación: que este todo presente  y sino describir la alteración
Describir lesione aparentes
Si hay dolor a la manipulación
La exploración se hace mediante el otoscopio:
Jalar el hélix hacia fuera hacia arriba y hacia atrás; haciéndolo hacia arriba horizontandolo para no lastimar
Describir si es permeable
Presencia de secreciones: sangre, purulento, cuerpos extraños.
Edema o lesiones en la pared del conducto
Coloración: gris perla, translucida
Realizar las maniobras de Toynbee y Valsaba: tapar nariz y tragar saliva para que se abombe
Observar el triangulo luminoso.
OLFATACION
Revisar las fosas nasales que estén permeables, describir el conducto y si hay alguna alteración o secreción.
Nariz: tamaño
▪ Tabique nasal: posición
Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza

ALTERACIONES DEL GUSTO
• Interrogar acerca de alguna alteración o cambio que haya tenido.
• Revisarle la garganta mediante un avatelenguas→ ver que no estén heritematosas con secreción o cambio en la coloración.
• Labios
• Encías
• Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
• Lengua: gusto
• Paladar duro
• Paladar blando
• Glándulas salivares: salivación
• Amígdalas
• Faringe
• Deglución

SISTEMA NERVIOSO
Explorar :
Funciones mentales superiores→ conciencia, atención, contenido del pensamiento, intelecto, memoria y lenguaje
Pares craneales
Sensibilidad
Fuerza
Reflejos osteotendinosos
cerebelo
EXPLORACION CERVICAL
*forma:
-cilíndrico: promedio
-largo: ectomorfico
-corto:endomorfico
*traquea: describir la posición ( debe de estar central) puede haber traqueas desplazadas por tumores de mediastino, traumatismo.
-movilidad de la traquea.- debe de ser desplazable
* signo de Moore por lo general es positivo
→atrás de la traquea esta el esófago “virtual”
→Comprimir el cartílago tiroides hasta que crepite
→Positivo si crepita contra las vértebras cervicales
- absceso retrofaríngeo
* movilidad: extensión y rotación completa.
*palpar los pulsos carotideos: que se encuentran en el triangulo carotideo.
-los pulsos carotideos deben de estar presentes, deben de ser simétricos (palpo la misma intensidad en ambos; sino es una oclusión de la carótida), homocrotos( pulsar al mismo tiempo); sincrónicos con el pulso radial
Ganglios linfáticos: normalmente no se palpan
Algunos se fibrosan “ ganglios infartados”
- ganglios inflamados por proceso infeccioso y neoplásico
menor a 1 cm inflamatorios, neoplásicos mayores a un cm
Consistencia inflamatorios blandos aulados, neoplásicos duro
Tiroides
Glándula en forma de mariposa
Cuando el px deglute sube y baja la glándula para poderla palpar
Maniobras anteriores: Maniobra de lahey de lado y de forma contralateral
Maniobra de Crile; con dedo índice de las dos manos se pone a los lados de  la tiroides y se le pide la px q trague saliva.
Maniobras posteriores: quervain se ponen los dos dedos parecido a la de crile pero haciéndola por detrás.
Maniobra de maratón positivo tumor de tiroides q se fue al mediastino:- si comprimes y pliegas la traquea y no respira.
Se palpa el tamaño la consistencia, el crecimiento de los nódulos.
- bocio relacionado con alteraciones de la tiroides
Patologías mas frecuente:
*Crecimiento del volumen del cuello: ganglios linfáticos en la región cervical aumentados.
Patología Linfática
-congénita: malformaciones linfáticas
* linfagioma: malformación de nacimiento, vasos linfáticos no se conectan bien, aparece el los primeros meses de vida, masa suave móvil no dolorosa, comprensible y transiluminación positiva.
*reactivas: causa mas frecuente de adenopatías (virales),
- usualmente por infecciones virales, adenovirus, rhinovirus, enterovirus; -IVRS. EXANTEMATICAS.MONONUCLEOSIS. HIV
regresion en 1 a 2 semanas
usualmente menor a un cm.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
Evaluar  si hay mialgias
Fuerza muscular (paresia, plejias)
Sensibilidad
Como son los arcos de movimiento si hay limitacion, rigidez o crepitación, altrlgias.

Exploración Física

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